편작의 세 형제: 예방의학이 최고의 의학이다
중국 전국시대의 명의 편작은 위나라 문왕에게 삼 형제 가운데 큰형의 의술이 으뜸이고 자신이 가장 아래라고 답했다. 큰형은 병이 형체를 드러내기 전에 뿌리를 다스려 아무도 치료받은 줄 모르고, 둘째 형은 병이 막 돋을 때 다스려 마을을 넘지 못하며, 자신은 병이 깊어진 뒤 침과 독한 약과 수술로 살려내니 이름이 천하에 퍼졌다는 것이다.
동아시아 의학은 이를 아직 생기지 않은 병을 다스린다는 치미병으로 압축했다. 저자가 짚는 잔인한 진실은, 가장 뛰어난 의술일수록 보이지 않고 보이지 않는 것에는 값이 매겨지지 않는다는 점이다. 오늘의 의료 재정도 압도적으로 편작의 자리, 병이 깊어진 뒤의 검사와 수술과 처방에 흘러간다.
과잉 진단과 과잉 치료의 함정
정밀해진 CT, MRI, 초음파는 세월의 흔적까지 이상 소견으로 띄운다. 한국은 한때 갑상선암 발생률 세계 1위였지만, 과잉 진단이라는 목소리 속에 검사 기준이 조정되자 2015년을 기점으로 발생률이 뚝 떨어졌다. 찾아낸 암의 상당수가 평생 증상 없이 지나갈 미세한 암이었던 것이다. 미국 예방의학 태스크포스는 건강한 남성에게 PSA 검사를 정기적으로 하지 말라고 권고하기에 이르렀다.
저자는 회사 단체 검진에서 폐에 1mm 결절이 보인다는 말을 들은 사람의 이야기를 든다. 그는 몇 년 동안 3개월, 6개월마다 CT를 다시 찍으며 불안 속에 살았지만 결절은 끝내 아무 일도 일으키지 않았다. 그가 얻은 것은 불안과 반복된 검사비, 쌓인 방사선 피폭뿐이었다. 이상 소견이 뜨면 환자는 불안해하고, 의사는 법적 책임을 의식해 추가 검사를 권하며, 수십억 원짜리 장비는 돌아가야 한다. 저자는 이를 개인의 탐욕이 아니라 선의와 무관하게 굴러가는 시스템의 관성이라고 부른다.
과잉은 치료로도 번진다. 안정형 협심증 환자에게 스텐트를 넣어도 약만 쓴 경우와 비교해 심근경색과 사망이 줄지 않았다는 2007년 연구, 가짜 시술과 운동 능력 차이가 거의 없었던 2018년 연구, 닳은 반월판 관절경 수술이 가짜 수술과 1년 뒤 다르지 않았던 연구를 저자는 차례로 든다. 다만 심근경색 같은 응급에서 스텐트가 생명을 구한다는 점은 분명히 해 둔다.
건강검진이 만드는 환자들
정기 건강검진 연구를 모은 대규모 종합 검토는 검진이 전체 사망률도, 암과 심혈관 질환 사망률도 유의미하게 낮추지 못했다고 결론지었다. 저자는 여기서 구분을 강조한다. 검진은 예방이 아니라 조기 발견이고, 진짜 예방은 병이 생기지 않도록 생활과 환경을 다스리는 일이다. 한국 조사에서는 검진을 받은 성인 네 명 중 한 명이 권고되지 않는 검사를 경험했다.
그렇다고 검진이 모두 소용없다는 뜻은 아니다. 대장내시경은 암이 되기 전의 용종을 떼어내고, 자궁경부암 검사와 적정 연령의 유방촬영술은 근거가 탄탄하다. 진짜 질문은 검진이냐 아니냐가 아니라 어떤 검진이냐다. 나이와 위험도에 맞는 표준 검진은 챙기되, 불안을 파고드는 고가 패키지는 의심하라는 것이 저자의 정리다.
3분 진료가 빼앗은 것들
한국 의사 한 사람의 연간 진찰 건수는 약 7,000건으로 OECD 평균의 세 배가 넘고, 일차의료 평균 진료 시간은 4분을 겨우 넘긴다. 국민 1인당 연간 진료 횟수는 열여섯 번을 넘어 OECD 1위다. 3분 진료는 환자에게서 두 가지를 빼앗았다. 병의 원인과 대처법을 배우는 교육, 그리고 다른 길을 알고 고를 수 있는 선택권이다. 저자는 이것이 의사의 성의가 아니라 시스템 설계의 문제라고 말한다. 해법도 개인의 각오가 아니라 진료 시간을 늘리고 환자 교육과 예방에 값을 매기는 변화여야 한다.
혈압이 높네요. 약 드릴게요.
의료 정책과 진료 시스템의 '끝나지 않는 치료 구조'
완치되면 고객이 사라지고 관리만 이어지면 안정적 수익원이 되는 구조에서, 시스템은 아무도 악의를 품지 않아도 그 방향으로 흐른다. 바뀌지 않는 이유는 세 겹이다. 이익 집단의 저항, 성과가 10년 20년 뒤에 나타나는 예방 투자의 비용과 짧은 정치 임기, 그리고 약이라는 쉬운 길을 고르는 환자의 관성이다.
저자는 이것이 한국만의 문제가 아니라고 본다. 로버트 러프킨은 연구 세계의 구조적 편향을 고백하며, 노화 관련 만성질환을 다스리는 가장 좋은 방법은 치료가 아니라 예방이라고 적었다. 2,500년 전 편작과 같은 결론이다. 시스템은 당장 바꾸지 못해도, 나의 하루는 오늘부터 바꿀 수 있다.
이 장에서 답하는 질문
과잉진단이란 무엇인가요?
평생 증상이나 문제를 일으키지 않았을 이상 소견을 정밀 검사로 찾아내 병으로 진단하고 치료하는 것입니다. 책은 한국 갑상선암 발생률이 검사 기준 조정 뒤 크게 떨어진 일을 대표 사례로 듭니다.
건강검진은 받지 않는 것이 좋나요?
아닙니다. 책은 대장내시경, 자궁경부암 검사, 적정 연령의 유방촬영술처럼 근거가 탄탄한 표준 검진은 챙기고, 증상과 위험 요인이 없는데 패키지로 팔리는 전신 MRI나 종양표지자 묶음은 의심하라고 정리합니다. 어떤 검진이 맞는지는 담당 의사와 상의하세요.
왜 한국은 진료 시간이 짧은가요?
진찰·검사·처방 같은 행위마다 값이 매겨지되 진료 시간과 환자 교육에는 값이 매겨지지 않는 수가 구조 때문에, 많은 환자를 빠르게 볼수록 병원이 유지되기 때문이라고 책은 설명합니다.
편작의 세 형제 이야기는 무엇을 말하나요?
병이 생기기 전에 막는 의술이 가장 뛰어나지만 눈에 보이지 않아 인정과 보상을 받지 못한다는 이야기입니다. 저자는 오늘의 의료가 예방을 외면하는 뿌리가 이 보상 구조에 있다고 봅니다.
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책의 참고문헌
- [1] 사마천. 사기(史記): 편작창공열전(扁鵲倉公列傳). 갈관자(鶡冠子): 세현편(世賢篇). (편작 삼형제 고사).
- [2] Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic": screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):1765-1767.
- [3] US Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;319(18):1901-1913.
- [8] Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356(15):1503-1516.
- [9] Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi H-M, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):31-40.
- [10] Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013;369(26):2515-2524. // Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347(2):81-88.
- [11] Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):CD009009.
- [12] 국립암센터, 대한민국의학한림원. 우리나라 건강검진 이대로 좋은가. 보건의료포럼 발표자료. 서울; 2023.
- [13] US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(19):1965-1977. // (자궁경부암) JAMA. 2018;320(7):674-686 참조.
- [14] 여나금. 의사 1인당 진찰건수 국제비교. 한국보건사회연구원 제2차 의료보장혁신포럼. 세종; 2023.
- [15] 여나금. 일차의료 진료시간 국제비교. 한국보건사회연구원 제2차 의료보장혁신포럼. 세종; 2023.
- [16] OECD. Health at a glance 2019: OECD indicators. Paris: OECD Publishing; 2019.
- [17] OECD. Health statistics 2020: consultations (국민 1인당 연간 외래 진료 횟수). Paris: OECD; 2020.
- [21] Lufkin R. 내가 의대에서 가르친 거짓말들. 서울: 정말중요한; 2024. 제11·12장 ("노화질환을 다스리는 가장 좋은 방법은 치료가 아닌 예방").
